Pytam NFZ, jak często szpitale zawyżają rozliczenia
NFZ kontroluje rozliczenia szpitali, ale nie pokazuje osobno, w ilu kontrolach wykrył nieuzasadnione przypisanie pacjentów do droższych grup i ile pieniędzy szpitale musiały z tego powodu zwrócić. Na przykładach kontroli w Śremie i Koninie pokazuję, dlaczego trzeba odróżniać zakwestionowane rozliczenia od celowego upcodingu, i zapowiadam pytania do Funduszu.
Szpitale należące do sieci szpitali otrzymują od Narodowego Funduszu Zdrowia ryczałt na określone rodzaje świadczeń. Jest to stała kwota ustalana według zasad określonych w przepisach. Jej wysokość zależy między innymi od liczby i rodzaju świadczeń wykonanych we wcześniejszych okresach oraz innych parametrów systemu.
Narodowy Fundusz Zdrowia kontroluje szpitale i sprawdza, czy rozliczane świadczenia oraz przypisane im grupy są zgodne z dokumentacją medyczną i zasadami finansowania. W 2019 roku Fundusz skontrolował rozliczenia oddziału noworodkowego w szpitalu powiatowym w Śremie. Kontrolerzy zakwestionowali przypisanie części noworodków do grup przeznaczonych dla dzieci wymagających wzmożonego nadzoru lub szczególnej opieki. Według opisu kontroli szpital miał zwrócić Narodowemu Funduszowi Zdrowia 51 588 złotych oraz zapłacić prawie 11 tysięcy złotych kary umownej.
W tym samym roku Narodowy Fundusz Zdrowia skontrolował również rozliczenia zabiegów kręgosłupa w szpitalu wojewódzkim w Koninie. Spośród 58 sprawdzonych zabiegów kontrolerzy zakwestionowali tylko jeden, a pozostałe 57 ocenili pozytywnie. Ten przykład pokazuje, że kontrola nie zawsze wykazuje upcoding, a pojedynczy błąd w rozliczeniu nie musi oznaczać celowego działania. Sam wynik kontroli nie zawsze pozwala ustalić, czy szpital świadomie zawyżył rozliczenie, czy doszło do pomyłki. Dlatego trzeba odróżniać liczbę zakwestionowanych rozliczeń od liczby potwierdzonych przypadków celowego upcodingu.
Podejrzenie upcodingu może pojawić się również podczas analizy danych ze wszystkich szpitali. Na przykład wtedy, gdy nagle rośnie udział pacjentów przypisywanych do droższych grup, a jednocześnie maleje udział pacjentów w grupach tańszych. Sama taka zmiana nie jest jednak dowodem nieprawidłowości.
Narodowy Fundusz Zdrowia publikuje streszczenia części kontroli oraz zbiorcze wyniki kontroli wraz z ich skutkami finansowymi. Nie pokazuje jednak osobno, w ilu kontrolach wykryto nieuzasadnione przypisanie pacjentów do droższych Jednorodnych Grup Pacjentów i ile pieniędzy szpitale musiały z tego powodu zwrócić. Fundusz nie publikuje również zestawienia pokazującego, w których szpitalach odsetek pacjentów przypisanych do najdroższych grup jest wyraźnie wyższy niż w podobnych placówkach.
Dlatego zapytam Narodowy Fundusz Zdrowia, ile kontroli przeprowadzonych w ciągu ostatnich 5 lat wykazało nieuzasadnione przypisanie pacjentów do droższych grup. Interesuje mnie liczba takich kontroli, liczba zakwestionowanych przypadków oraz to, w ilu z nich potwierdzono celowe działanie.
Zapytam również, czy Narodowy Fundusz Zdrowia może publikować dla każdego szpitala odsetek hospitalizacji rozliczanych w droższych grupach, w porównaniu z placówkami o podobnym profilu i podobnych przypadkach leczenia. Chcę też wiedzieć, czy istnieją przeszkody prawne lub metodologiczne, które uniemożliwiają przygotowanie takiego zestawienia.
Najważniejsze pytanie brzmi: czy obywatele mogą sprawdzić, jak często szpitale rozliczają leczenie w droższych grupach, mimo że dokumentacja medyczna tego nie uzasadnia? Do odpowiedzi nie wystarczą jedynie dane o liczbie kontroli i odzyskanych pieniądzach. Potrzebne są również przejrzyste informacje o wykrytych nieprawidłowościach, ich przyczynach oraz sposobie ich rozliczenia.